Outputsturing

Zie samenvatting workshop Congres Management & Organisatie, 2011

 

nog bewerken: Outputsturing 2.0

J.L.H. Sibbes, C.H.E. Kuijlen & H.B.M. van de Wiel

Samenvatting
In deze bijdrage staan de eerste ervaringen binnen het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) centraal met een combinatie van het klassieke dialoogmodel en een relatief recente ontwikkeling op managementgebied in casu outputsturing zoals ontwikkeld door Vandendriessche. Als werkvorm is gekozen voor een collaborative (Øvretveit,2002). Dit maakt het mogelijk om een urgent probleem op te lossen, het leervermogen van een groep medewerkers te vergroten en tegelijkertijd leiderschap te innoveren.    

Het aanbod van Collaborative Outputsturing om problematiek aan te pakken werd met beide handen aangegrepen door management en professionals.

Hoewel het hier uiteraard om een eerste verkenning gaat, kan men concluderen dat Collaborative Outputsturing een antwoord kan bieden op de taaie vraagstukken waar de afdelingen zich voor gesteld zien. Het geeft de leiding een elegante ingang om langer bestaande hardnekkige kwesties bespreekbaar te maken en deze gezamenlijk een nieuwe betekenis te geven. Anders dan bij quality collaboratives staat behalve de inhoud, ook het leidinggeven en samenwerken zelf centraal. En anders dan bij outputsturing sec staat de dialoog over inhoud centraal. In feite zijn Collaboratives Outputsturing samenwerkingsverbanden waarin wordt geleerd om samen een kwestie op te lossen en hier opnieuw betekenis aan te geven.

1. Inleiding
De huidige zorg kampt met een aantal problemen op het gebied van management en organisatie. Deels hebben deze problemen een universeel karakter zoals het vinden van een balans tussen autonomie en sturing. Deels echter zijn deze problemen specifiek, omdat ze voortkomen uit wat Witman (2008) de medische habitus noemt. Ze beschrijft dat werkers in de zorg zich in hun visie op management niet zozeer laten leiden door de zaken als hiërarchie, efficiëntie en kostenbeheersing, maar vooral oog hebben voor zorgzaamheid, collegialiteit en hun werk organiseren volgens het principe van de druk van het moment (adhocratie). Van maatschappelijke zijde komt er bovendien steeds meer vraag om maatwerk en daarmee om sensitiviteit en subjectiviteit. Dat botst met de traditionele cultuur binnen de zorg die juist gericht is op objectivering en distantie. Al deze ontwikkelingen leiden tot oplopende spanningen binnen en tussen betrokkenen. Zo vond Prins (2009) een burn-outpercentage van 20% onder arts-assistenten in opleiding tot medisch specialist en, daarmee samenhangend, een relatief groot aantal vermijdbare fouten. Werkbelevingsonderzoeken vertonen steeds vaker ambivalente uitkomsten; men waardeert het werken in de zorg hoog, maar er is tevens sprake van onvrede over leidinggevenden. Men ervaart te weinig oog voor het eigen vakmanschap en te weinig ruimte voor eigen initiatief. Van den Brink (2005) spreekt in dat kader van Beroepszeer bij professionals. Leidinggevenden daarentegen signaleren een gebrek aan grip en sturing.  

Aangezien de zorg voor grote veranderingen staat, en goede onderlinge verhoudingen essentieel zijn om daar het hoofd aan te bieden, heeft de Raad van Bestuur van het UMCG haar visie op de samenwerking tussen leidinggevenden en medewerkers tot speerpunt gemaakt: “Van leidinggevenden in het UMCG wordt verwacht dat zij sturen op resultaat, sturen op output, dat leidinggevenden visie hebben, die over kunnen brengen, talenten ontwikkelen en medewerkers vertrouwen geven”. Met deze visie sluit men expliciet aan bij het gedachtegoed van outputsturing, zoals verwoord door Vandendriessche (2006). Er is sturing op de gewenste output, maar het is primair aan de medewerkers zelf om te bezien hoe ze deze output realiseren. Dit vereist van leidinggevenden dat zij onweerlegbaar aangeven wat het probleem is. Wat kan er zo niet langer? Waarom moet het anders? De leiding onderbouwt het probleem met feiten en checkt of het doel helder is. In tegenstelling tot over de output, kan dan vervolgens over de input, de weg naar de output, het proces, de (hulp)middelen etc., door professionals zelf worden gediscussieerd en beslist. Vervolgens is het prettig als consensus kan worden bereikt tussen leidinggevenden en medewerkers over de criteria waaraan de output dient te voldoen. Hoe weten en meten we dat het onweerlegbare en onvermijdelijke doel is bereikt? Vandendriessche stelt dat leidinggevenden autoritair kunnen zijn over doel en criteria, maar vervolgens moeten accepteren dat de bal bij de medewerkers ligt. Outputsturing is hiermee een vorm van delegeren en vertrouwen schenken aan medewerkers. Voor de medewerkers geldt dat zij vertrouwen kunnen hebben in een leidinggevende die open en transparant kan uitleggen wat het doel van de gewenste koers is en waarvan zij merken dat alles wat zij bedenken wat daaraan bijdraagt “gekocht wordt” door de leidinggevende. 

Hoewel dit idee met enthousiasme werd ontvangen, bleek in gesprekken met leidinggevenden dat zij moeite hadden om goede criteria te formuleren waaraan output moet voldoen. Ook medewerkers hadden moeite met het wat hybride karakter van deze aanpak. Werken met outputsturing vereist wat men in de ontwikkelingspsychologie differentiatie noemt. (Kerr,1988) Men dient in staat te zijn om te leven met een principiële tweedeling, zoals bijvoorbeeld zich met hart en ziel aan een organisatie verbinden maar tegelijkertijd ook trouw aan zichzelf blijven. Een van de belangrijkste middelen om tot de gewenste differentiatie te komen, is het voeren van een dialoog. Door keer op keer de puzzel met elkaar te bespreken en bij voorkeur steeds wisselende invalshoeken te gebruiken, vermindert in ieder geval de spanning waarmee de puzzel gepaard gaat. Deze aandacht voor de dialoog als werkvorm ontbreekt bij Vandendriessche. Binnen het UMCG werden daarom dialoog en outputsturing samengevoegd tot Collaborative Outputsturing in de Gezondheidszorg (zie 2.).

Om na te gaan in hoeverre het UMCG hiermee op de goede weg is en zicht te krijgen op de generaliseerbaarheid van dit nieuwe model, maar ook omdat publicaties over outputsturing sec ontbreken, is begonnen met empirisch onderzoek. 

2. Methode

Interviews en casuïstiek
In deze fase is gebruik gemaakt van de ervaringen van de zogenoemde facilitators. (zie 2 ) Zij hebben steeds in duo’s de bijeenkomsten van de Collaboratives Outputsturing gefaciliteerd en hebben leidinggevenden en medewerkers in dit proces ondersteund. Daarbij zijn logboeken bijgehouden. Het proces en de resultaten van de Collaboratives Outputsturing zijn door de facilitators met de deelnemers  geëvalueerd.  

De resultaten die in dit artikel beschreven worden zijn gebaseerd op semi gestructureerde interviews met de facilitators.

Design
Aangezien hier een relatief nieuw soort interventie werd gehanteerd, is gekozen voor een explorerend actieonderzoek. Werkenderwijs zijn zaken bijgesteld. Er waren plenaire sessies met de facilitators om ervaringen uit te wisselen en van elkaar te kunnen leren. De facilitaters  leerden net zo hard als de deelnemers. 

Interventie
In 2010 zijn zes pilots van start gegaan. Deelnemers werden gezocht in het eigen netwerk op basis van door hen ervaren problematiek. Het initiatief om mee te doen kwam zowel van leidinggevenden als van professionals die de collaborative bij hun management onder de aandacht brachten en de suggestie deden om hier als afdeling aan mee te doen.

 

Tabel 1. Zes pilots naar beroepscategorie en vraagstuk

Organisatieonderdeel Beroepscategorieën Vraagstuk

Medische afdeling Manager

Specialistische verpleegkundigen Samenwerking 

Universitaire Disciplinegroep Onderzoekers

Hoogleraren Onderzoeksprioriteiten

Klinische afdeling Medisch specialisten 

Verpleegkundigen 

Medewerkers zorgadministratie Patiëntveiligheid

Polikliniek Tandartsen 

Studenten

Mondhygiënisten Herontwerp polikliniek Organisatie 

Twee stafafdelingen Leiding

Stafadviseurs Gezamenlijk Beleidsplan

Medische afdeling Leidinggevende Medisch Specialisten Bedrijfsvoering (bezetting en roostering)

 

Beschrijving van de pilots

In de pilots 2010/2011 hebben zes teams met hun leidinggevende of functioneel voorzitter deelgenomen aan een collaborative. Elke collaborative werd begeleid door twee facilitators. Het design werd al werkende weg ontwikkeld in samenspraak met de groep potentiële facilitators. Deze groep facilitators bestond uit zes interne mensen: adviseurs, staf of managers en vier externe adviseurs. De facilitators zijn intensief getrained in outputsturing en hebben samen met de projectleider en trainers het format van de collaboratives vormgegegeven. Er werden ondermeer oefensessies gedaan met acteurs en een echte klant. Afhankelijk van de vraagstelling werd een match gemaakt van twee facilitators op een team. De facilitators bereidden de plenaire sessies voor met de leidinggevende/voorzitter. Tijdens plenaire sessies hielpen ze de groep, in omvang variërend tussen de tien en veertig,  het model en de dialoog toe te passen. Er waren in elke collaborative gemiddeld zes te begeleiden bijeenkomsten nodig. De meeste sessies duurden één tot twee uur, sommigen langer. Tussendoor waren er voorbereidende “uitzoek “ werkzaamheden voor de deelnemers. Ook waren er tussendoor voorbereidende gesprekken tussen facilitators en leidinggevende en indien nodig tussen facilitators en medewerker met als doel de bijeenkomsten zodanig voor te bereiden dat de leidinggevende en medewerkers goed tot hun recht kwamen. De doorlooptijd van een Collaborative Outputsturing is in deze pilots gemiddeld zes maanden gebleken.

De eerste bijeenkomst werd besteed aan het helder maken van het doel en de toelichting op de werkwijze. Een belangrijk hulpmiddel hierbij is het trechtermodel van Vandendriessche. De toepassing van dit trechtermodel neemt de deelnemers van het team vanzelfsprekend mee in helderheid over doel en probleem, dialoog over criteria en oplossingen. De facilitators stellen de leidinggevende in staat zijn of haar rol goed te pakken en nodigen team en leiding uit tot onderzoeken, expliciteren, doorvragen. In sommige pilots vond ook coaching van individuele deelnemers plaats door de facilitators.

Onderzoeksvragen
Het doel van het onderzoek is na te gaan of Collaborative Outputsturing effectief is in het bevorderen van een effectieve en inspirerende samenwerking tussen het team en de leiding. De vraag is of de Collaborative inderdaad leidt tot een toename in het wederzijdse vertrouwen tussen leidinggevenden en teammedewerkers en of het resulteert in meer autonomie voor teammedewerkers in de uitvoering van werkzaamheden; Met het onderzoek wordt beoogd inzicht te krijgen in de werkzame mechanismen van Collaborative Outputsturing.

De volgende vragen staan centraal:

Wat waren de aanleidingen, redenen of motieven om Collaborative Outputsturing in te zetten?

Wat werd ermee beoogd, welke doelstellingen dienden te worden behaald?

Welke resultaten zijn ermee behaald?

Hoe is de waardering van de interventie collaborative outputsturing? 

Wat is gaandeweg procesmatig opgevallen?

 

3. Resultaten
Bij de weergave van deze resultaten is uitgegaan van het perspectief van de facilitators op basis van bovenstaande onderzoeksvragen.

Aanleidingen en motieven 
Er is sprake van een zekere diversiteit in aanleidingen en motieven om collaboratives te starten. Soms betrof het een combinatie van ‘taaie’ (langdurig, hardnekkig en niet te negeren) problemen en een aanbod om leiding en medewerkers te ondersteunen in de oplossing van deze problemen. In een aantal gevallen hadden eerdere interventies niet tot verbetering of een oplossing geleid.

Er was veelal geen consensus over de exacte aard van het probleem en/of de wijze waarop dit opgelost diende te worden. 

Daarnaast speelden bijkomende  kwesties een rol als onvoldoende communicatie, improductieve werkpatronen en de wens tot verbetering van de sfeer. In een aantal collaboratives speelde problematiek rond een onduidelijke  taakverdeling of dreigende overbelasting van medewerkers op de achtergrond. In een enkel geval was er sprake van frustratie over de mate waarin men zich niet serieus genomen voelde als beroepsgroep.

Motieven voor de leidinggevenden en professionals om mee te doen waren vooral gericht op het behalen van concrete resultaten. Men benoemde daarbij wel vaak dat ze wel wisten of voelden dat ook sfeer en samenwerkingspatronen tot impasse kunnen leiden, maar dat zij of hun voorgangers niet instaat waren gebleken om dergelijke impasses te doorbreken. 

Beoogde doelstellingen
Doelstellingen die in de verschillende Collaboratives Outputsturing aan de orde waren bleken behoorlijk ambitieus. Werken met outputsturing betekende namelijk per definitie dat ook dat veel aandacht moest worden besteed aan het helder krijgen van de criteria waaraan een verandering, verbetering of bepaalde vernieuwing moest voldoen. De doelstellingen kregen zo ook echt handen en voeten. 

Doelstellingen in de eerste pilots gingen onderandere over het verbeteren van werkwijzen rond patiëntenzorg; bijvoorbeeld om medicatieveiligheid te borgen, of in een ander geval om wachttijden te reduceren 

Andere doelstellingen gingen over het focus aanbrengen in afdelingsdoelen, bijvoorbeeld keuze voor een beperkt aantal onderzoekslijnen. Ook gingen doelstellingen over samenwerking 

 

Tabel 2. Voorbeelden van doelstellingen 

Formele doelen collaboratives outputsturing

  Verbeteren medicatieveiligheid 

  Klinisch onderwijs als beste in de jaarlijkse beoordeling

  Acceptabel duurzaam dienstrooster

  Ruimte geven aan ontwikkeling medische staf

  Succesvolle internationale onderzoeks- en onderwijsvisitatie

  Efficiënter patiëntenzorgproces

 

Behalve van deze meer formele doelen was er ook sprake van meer gewenste nevendoelen, zoals het intensiveren en verbeteren van samenwerking,het verkrijgen van helderheid over taken en verantwoordelijkheden, maar ook de wens van een cultuur van elkaar aan kunnen spreken op werkwijze of gedrag.

 

Tastbare Resultaten
De tastbare resultaten uit de Collaboratives Outputsturing kan men onderscheiden naar een aantal domeinen.

Praktische resultaten in bedrijfsvoering van de patiëntenzorgonderwijs en onderzoek

In de bedrijfsvoering van de patiëntenzorg zijn praktische resultaten behaald. Eén van de resultaten was het beschikbaar komen van een digitaal systeem voor ondersteuning van de patiëntenzorg, met hierin complete procesbeschrijvingen waarin expliciet de  verantwoordelijken voor delen van de keten zijn benoemd. Tegelijk is door het samen interdisciplinair hieraan werken veel duidelijker geworden wat er in ieders werk cruciaal is voor patiëntveiligheid. Deze “zachte” opbrengst werd uiterst hoog gewaardeerd. 

Een andere afdeling heeft als resultaat dat alle taken opnieuw benoemd zijn en verdeeld met een duidelijke back-up van een tweede verantwoordelijke voor elke taak. Men heeft één wisselend aanspreekpunt per dag die de ‘’overall view’’ heeft. Deze nieuwe werkwijze maakt acute en dus ongeplande interdisciplinaire samenwerking beter en gemakkelijker.

Een van de collaboratives had als onderwerp het  tegelijk innoveren van zorg in combinatie met de onderwijsfunctie die daar ook aan de orde was. De uitkomst was een geheel nieuw zorgmodel in combinatie met een nieuw opleidingsmodel, een, fundamentele vernieuwing op beide terreinen van zowel onderwijs en patiëntenzorg .

Cultuur 
In de communicatie zijn in alle collaboratives grote slagen gemaakt. Daar waar het gesprek nagenoeg vast zat is de zaak opnieuw opengebroken. Door het systematisch afleggen van de route van Vandendriessche is het op een vrij ‘’neutrale’’ wijze mogelijk geworden voor medewerkers van juist verschillende disciplines om  daadwerkelijk met elkaar in gesprek te gaan. De afstand tussen de verschillende disciplines is verkleind. Men spreekt elkaar eerder aan en weet meer van elkaars prioriteiten.

“Ik zie dat mensen elkaar er op durven aanspreken, ook door de hiërarchische lagen heen. Een medewerker medische administratie zegt tegen een arts: ‘ho, daar hebben we al afspraken over gemaakt.’ Deze methode levert een communicatiestijl op waarmee je door de hiërarchie heen elkaar kunt aanspreken.’ (arts)

Leiderschap en focus; 
Leidinggevenden hebben in de collaboratives geleerd hun rol te pakken op inhoud. Ze hebben ervaren dat hoe scherper ze de bijeenkomst ingaan ,des te diepgaander het gesprek wordt en hoe  groter de opbrengsten zijn.. Het vernieuwende element voor leidinggevenden was dat terwijl sterk gestuurd wordt er geen weerstand ontstaat omdat die output wel in de collaborative gezamenlijk vastgesteld en gecreëerd wordt. Dus niet op macht, niet informeel, maar in alle openheid.

.De leidinggevende  bouwt op deze manier ’credits’’ op bij de gehele groep.. Thema in een aantal van de collaboratives was visieontwikkeling en op basis daarvan focus aanbrengen en kiezen welke kerntaken een afdeling wil houden en welke men moet of wil afbouwen.

Door samen naar de problematiek te kijken ontstonden er fundamentele discussies …….Dat is de winst van de methode outputsturing. Je komt bij de fundamenten terecht en bouwt van daaruit op. Dat is heel anders dan een snelle oplossing zoeken op een voorliggend probleem.’ (hoogleraar)

Samenwerking
Er worden verschillende voorbeelden gerapporteerd over zichtbare verandering in samenwerking. Uitingen als: het is nu zichtbaar dat iedereen actief deelneemt en dat er iedere ochtend gezamenlijk gestart wordt. Er is een gezamenlijk gedragen verantwoordelijkheid voor het geheel Het is  daadwerkelijk voelbaar en medewerkers voelen zich meer serieus genomen. Er is een negatieve spiraal doorbroken en medewerkers ervaren een meer open communicatie .

In een aantal collaboratives is gebleken dat deelnemers in staat zijn samen kwaliteit van zorg op een hoger plan te brengen en elkaar te vinden in de verdere ontwikkeling. Deelnemers zijn positief verrast over het met elkaar in gesprek zijn Medisch secretaresse

We hebben in een vertrouwelijke, open sfeer afspraken gemaakt. Daardoor kunnen we elkaar nu in de praktijk ook aanspreken. We fluiten elkaar soms terug, en dat kan met een grapje: “ho ho, dat hebben we niet afgesproken.” En dat werkt.’

Waardering van de methodiek
Gemiddeld geven de facilitators de Collaborative Outputsturing op de schaal van 1 tot 5 een vier. Een separate vraag met betrekking tot de resultaten was de vraag in hoeverre het vraagstuk nu is opgelost. De interventie was gericht op het oplossen van een concreet probleem en tegelijk het leren werken in dialoog met outputsturing. Indirect was de wens het zelflerend vermogen van het team te vergroten; is de groep in staat een volgend probleem zodanig aan te pakken dat afgesproken output wordt gerealiseerd in een sfeer van betrokkenheid, vertrouwen en eigenaarschap? De helft van de facilitators geeft aan ‘’deels’’. De oplossing voor het vraagstuk is bedacht maar moet nog uitgevoerd worden. Aangegeven wordt dat de negatieve spiraal is doorbroken, maar er bestaat de kans terug te vallen in het oude patroon. Het elkaar en de leiding aanspreken en bevragen op doelen is nog niet vanzelfsprekend. De andere helft van de facilitators geeft aan dat de verwachting is dat met de invoering van de innovaties en verbeteringen de problemen inderdaad opgelost zijn.  

                      

Opvallende bevindingen
Uit deze ervaringen blijkt dat in alle zes collaboratives er sprake was van ‘’taaie vraagstukken’’ . Het ontbrak aan consensus ontbrak over de exacte aard van het probleem en de wijze waarop dit opgelost diende te worden. Dit vraagt eerst om reflectie op het probleem alvorens aan de oplossing gewerkt wordt. Dit is iets tegennatuurlijks want de leiding wil het probleem vaak direct opgelost zien. 

Belangrijkste constatering van de facilitators is dat de grootste winst werd geboekt in het uitgebreid verkennen van het ‘’taaie vraagstuk’’ . Leiding en medewerkers verkenden en formuleerden samen  de criteria die eerder impliciet bleven en nu expliciet gemaakt werden over de gewenste situatie. Dat leidde tot pittige dicussies  

Dit kostte relatief de meeste tijd, maar leverde in de uitvoeringsfase het meeste rendement op. “Het tijd nemen voor lastige kwesties, het tot in den treure doorspreken waar het nu echt om ging, leverde eerst ongemak bij de deelnemers, soms weerstand, maar werd verderop in het proces als zeer nuttig ervaren. De facilitators rapporteerden dat zij zelf daar als begeleiding ook doorheen moesten. Geen genoegen nemen met een eerste analyse, maar doorvragen tot niemand meer kan vragen: “ waarom –nu- dit- aan te pakken?” 

Door de collaboratives werd soms pijnlijk duidelijk welke omissies en onbeschreven zaken er nog lagen in de managementteams en in onderlinge verhoudingen. Bij  een aantal pilots besloot men eerst  aan het werk te gaan met herijken van hun visie. 

Tenslotte was er grote waardering voor het werken in een  collaborative die maakte dat in zo’n grote groep met meer dan twintig medewerkers op een open manier diepgaand met elkaar gesproken is 

4. Discussie
Dit artikel is een eerste weerslag van ervaringen die zijn opgedaan in een zestal pilots waarin outputsturing zoals beschreven door Vandendriessche en het dialoogmodel werden gecombineerd tot ‘Collaborative Outputsturing’. Het doel van deze interventie is om op resultaatgerichte wijze efficiënt en effectief urgente en vooral ook taaie kwesties op te lossen. Als ‘bijwerking’ diende de interventie recht te doen aan de intense behoefte aan professionele autonomie bij betrokkenen. 

De resultaten laten zien dat sprake was van uiteenlopende problematiek waarbij fundamentele zaken als samenwerking, onderling vertrouwen, gebrek aan consensus over uitgangspunten in de zorg aan de orde zijn. Op basis van de gerapporteerde ervaringen van de facilitators en hun evaluaties met de teams, lijkt Collaborative Outputsturing een belangrijk hulpmiddel te kunnen zijn bij taaie vraagstukken. Het geeft leidinggevenden houvast in het gezamenlijk (vaak ook multidisciplinair) betekenis geven aan de core business van de eigen organisatie, in dit geval patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. 

Hoewel de term outputsturing een zekere “”oppervlakkigheid” suggereert (men denkt soms dat het alleen over de output gaat), bleek juist het diep ingaan op onderliggende normen en waarden van professionals essentieel. Dit maakt gezamenlijke herijking en, desgewenst herdefiniëren, van het zorgproces mogelijk. In dat kader heeft ook het dialoogaspect zijn waarde bewezen. Herijking en herdefiniëring werden mogelijk door elkaar (leidinggevenden en uitvoerende professionals) te bevragen over onderliggende uitgangspunten. Niet onbelangrijk is ook de eenvoud van de interventie. De groep voert een begeleide dialoog aan de hand van een simpele invuloefening over probleem, doel en over de criteria waaraan de oplossing dient te voldoen. Door dit te doen in gewone taal - beleidstaal of jargon is volstrekt overbodig- komt niet alleen de essentie van het werk (weer) in beeld, maar voelen medewerkers zich weer betrokkenen en verantwoordelijk. Er ontstaat eigenaarschap.

Uiteraard dienen deze eerste positieve bevindingen met enige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Van een diepgaande effectstudie was immers geen sprake en ook andersoortige bewijsvoering kon in de literatuur niet worden gevonden. Niet onwaarschijnlijk is dat er zeker ook tot op zekere hoogte sprake was van een Hawthorne- of placebo-effect. Betrokkenen kampten immers al geruime tijd met een wezenlijk probleem. In dat soort situaties is alleen al het doorbreken van hulpeloosheid en machteloosheid vaak voldoende om tot een positieve evaluatie van een interventie te komen. Kortom, nader onderzoek is dringend gewenst.

Met veel dank aan de leidinggevenden, deelnemers en facilitators die met ons hun ervaringen wilden delen. 

Literatuurlijst

* Mill B e.a. Prestaties afspreken doe je zo! Lessen over outputsturing uit acht sectoren. 2008. Assen: Van Gorcum Berenschot (Fundatie) 

Kerr ME & M Bowen .1988. Family evaluation. New York; Norton. 

* Øvretveit, J at al. –Quality Collaboratives: lessons from research. Quality and Safety in Health Care 11. 2002,p 345-351.

* Prins JT, Burnout among Dutch medical residents. 2009. Academisch Proefschrift RUG. 

* Vandendriessche F. Leidinggeven zonder bevelen. 2010. Schiedam: Scriptum 2010.

* Vermaak, H. – Plezier beleven aan taaie vraagstukken. 2009. Deventer: Kluwer.

Witman,Y. De medicus maatgevend over leiderschap en habitus.2007.Assen van Gorcum.