Opsporen substandaard gedrag

Voor elke geïdentificeerde substandaard factor worden afzonderlijk de volgende zes vragen gesteld:

  1. Wat is er gebeurd? Benoem één substandaard factor
  2. Wat waren de omstandigheden waaronder het gebeurde? Beschrijf de situatie waarin de substandaard factor zich voordeed.
  3. Wat maakte dat het gebeurde? Analyseer in welke gebieden van het zorgproces de onderliggende oorzaak van de substandaard factor ligt.
  4. Wat is de relatie tussen het gebeurde en sterfte?Besluit of en zo ja, in hoeverre ander beleid tot een andere uitkomst zou hebben geleid. 
  5. Wat zijn de conclusies, die getrokken kunnen worden? Maak op grond van bovenstaande antwoorden een puntsgewijze analyse van de gebeurtenissen die ertoe geleid hebben dat de substandaard factor optrad.
  6. Wat moet (kan) gedaan worden om het gebeurde te voorkomen? Maak een lijst van de acties die genomen moeten worden om het optreden van de substandaard factor te voorkomen.